开栏的话

　　近期，中办国办转发《意见》进一步推广深化医药卫 生体制改革经验，明确提出深化医改已进入深水区和攻坚期，总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验，有利于加快完善基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。从今天起，我们将连续报道医改过程中的新探索、新动向，为改革的下一步推进提供一些借鉴和参考。

　　近期，中办国办转发《意见》，要求公立医院药品采购逐步实行“两票制”，即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。之前国办印发的医改2016年重点工作任务也提出，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。

　　药价虚高受诟病已久，在流通环节实施的“两票制”能带来什么改变？能否降低虚高药价？

　　压缩代理销售层层加价环节

　　近日，福建省医疗保障管理委员会办公室下发通知，明确药品耗材供货生产企业和配送企业不执行“两票制”，将进入“黑名单”，被取消供货或配送资格。福建可看作是全国真正实行“两票制”最早的省份。

　　至今，已有12个省份出台了实施“两票制”的相关政策，其中福建、安徽、陕西已正式落地。

　　“两票制”为何如此受关注？从药企来说，“两票制”改变了流通环节利益分配格局。在我国，药品销售主要有两种模式，一是自主销售，一是代理销售。一部分大药企有自己的销售渠道，可以直接售药到医院、药店等终端。大部分生产企业采用代理销售模式，经过层层代理，最终销售到医院或零售药店等，再卖到患者手中。代理销售模式中，从生产企业到医院或药店，经过了层层代理，层层加价，中间经过三票、四票甚至更多票，出厂价与最终销售价格之间相差巨大，“挂靠”“走票”等违法违规现象普遍存在。

　　“两票制”针对的就是代理销售模式，压缩中间的多票环节，让生产企业自主配送药品，或仅选择一家配送企业，直接供货到医院。有强大配送能力的大流通企业无疑将胜出，多如牛毛的中小代理商或淘汰或转型。“两票制”实施之前，渠道、终端由代理商一手把控，不少药品生产企业并不掌握终端情况。“两票制”后，药品生产企业将对配送环节负责。浙江甚至要求实行“一票制”，由药品生产企业直接负责配送。

　　某些偏远地区允许多开一次发票

　　据国家食药监总局统计，截至2015年11月底，全国共有药品批发企业13508家，其中前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的68.9%。药品流通领域小、散、乱现象可见一斑。

　　武汉大学公共卫生学院院长毛宗福分析，“两票制”若执行到位，药品流通行业将发生大变革，很可能全国只剩下一些大流通企业，流通企业集中度大大提高，“过票洗钱”现象消失，药品虚高价格降低，流通环境得到净化。整个流通环节变得简单透明，监管也更加方便。

　　然而，北京大学药学院药事管理与临床药学系主任、医药管理国际研究中心主任史录文认为，“两票制”虽然可以缩短多余的流通链条，消除多余的加价因素，但是能不能执行到位，取决于当地经济发展水平。往往较发达的地区，配送企业网点较齐全，能够“一票”就配送到位。而在经济发展水平较低的地区，药品流通企业往往较多，小散乱情况更加严重，药品很难“一票”配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方，实施“两票制”可能比较困难。

　　商务部有关报告显示，全行业只有3家年销售规模超千亿元、1家年销售额超500亿元的全国性药品流通企业，24家年销售额过百亿元的区域性药品流通企业。而配送对象多而散，数量超过120万家。这些大流通企业如果要建起完善的药品配送网点，包括把网点延伸到较偏远的地区，成本较高，也需要技术手段、供应链管理方式的创新，挑战企业应对能力。

　　记者查看了各省出台的有关文件，发现各地确实考虑到了地区差异，比如安徽明确，药品经营企业将药品销售到偏远山区基层公立医疗机构的，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。

　　还需同步调整医疗服务价格

　　“两票制”缩短了流通环节，药价就降下来了？实际上，医院采购价格在政府集中招标中已确定，实行零差率的公立医院按中标价采购。在新一轮的集中招标中，中标价会不会因“两票制”下降，需要看下一步的政策规定。

　　国家已明确，所有公立医院都要实施零差率，那么有些地方再配合实施医保支付价，会不会起到降药价的作用？毛宗福认为，医保支付价非常好，但要把以药补医的怪圈扭转过来，才能很好地执行医保支付价。

　　事实上，以药补医在我国公立医院仍然是主导模式。统计显示，医院药占比仍在四成左右。在这种情况下，光靠“两票制”难以撼动高药价。“必须强调‘三医联动’，在推行‘两票制’同时，同步调整医疗服务价格，体现医务人员劳务技术价值，回归医疗服务的价值规律。当医院不需要从药品中获取收入，而是有合理的收入渠道，药价自然就在竞争中降下来了。”毛宗福说，他去三甲医院看骨外科专家，挂号才30元，劳务技术价值被扭曲。

　　史录文强调，即使两票制让药价降下来了，但医疗费用不一定能降下来。如果不能建立促进医院和医务人员主动回归医学规律的体制和机制，医院为了发展，也会有办法获取不合理收入。所以，仍要强调公立医院体现公益性的科学合理的经费收入，才能彻底杜绝“按下葫芦浮起瓢”现象。

　　毛宗福认为，接下来政策会不断完善，调整医疗服务价格到合理区间，改革医保支付方式，加强监管。只要改革以“三医联动”的方式推进，扭转以药养医的体制，药企逐步改变小散乱的恶性竞争局面，药品最终会回归合理价位。